Diagnosi e trattamento pre-operatorio delle malattie della superficie oculare – Un algoritmo
SALUTE OCULARE
Le malattie della superficie oculare e l’American Society of Cataract and Refractive Surgery
La Sindrome dell’Occhio Secco (Dry Eye Disease, DED) è spesso causa di offuscamento o visione fluttuante. Tutte le malattie della superficie oculare (Ocular Surface Disease, OSD), e in particolare la DED, possono ridurre la quantità e la qualità della vista, e possono inoltre influire negativamente sulle misurazioni refrattive che precedono la chirurgia cherato-refrattiva e faco-refrattiva. La chirurgia cherato-refrattiva, specialmente la cheratomileusi laser in sito (LASIK), può esacerbare la DED e le altre OSD.
L’incidenza della DED e dell’OSD nei candidati alla chirurgia della cataratta è superiore a quanto si pensi. L’impatto della DED e delle OSD sulla topografia, la biometria, la cheratometria e le aberrazioni di ordine superiore è il principale responsabile degli esiti post-operatori scoraggianti.
L’American Society of Cataract and Refractive Surgery (ASCRS) ha condotto un’indagine clinica per studiare l’importanza della DED sugli esiti chirurgici. La maggior parte degli intervistati non era a conoscenza delle attuali linee guida e non utilizzava gli esami diagnostici più recenti né i trattamenti più avanzati per la DED. Per questa ragione, la Commissione Clinica per la Cornea dell’ASCRS ha sviluppato un algoritmo diagnostico pratico per le OSD basato sul consenso scientifico, con l’obiettivo di colmare le lacune educative e aiutare i chirurghi a diagnosticare e trattare efficacemente le OSD prima di qualsiasi intervento di chirurgia refrattiva.
Il trattamento pre-operatorio delle OSD può migliorare significativamente il grado di soddisfazione del paziente e gli esiti visivi.
Panoramica sull’algoritmo pre-operatorio per le OSD
Questo algoritmo è stato ideato principalmente per gli interventi di chirurgia refrattiva corneale e della lente, quali l’intervento per la cataratta e LASIK.
Nonostante il costo elevato e la precisione richiesta per questi interventi, i principi e la metodologia dell’algoritmo possono essere facilmente applicati a qualsiasi paziente affetto da DED o OSD.
L’algoritmo:
- Consiglia di identificare e trattare le OSD prima di eseguire l’intervento
- È stato ideato per identificare qualsiasi forma di OSD prima dell’intervento chirurgico, a prescindere dai sintomi presenti
- Limita il decorso dei casi di OSD che possono causare esiti post-operatori avversi
- Classifica le OSD in due categorie: OSD non visivamente significative (NVS-OSD) e OSD visivamente significative (VS-OSD)
Se l’algoritmo individua una VS-OSD, è opportuno posticipare l’intervento e ritardare le misurazioni refrattive finali fino al trattamento e alla completa risoluzione della patologia. L’algoritmo va ripetuto fino a quando la OSD visivamente significativa diventa non significativa; a quel punto si possono eseguire le misurazioni finali e può essere effettuato l’intervento.
L’algoritmo pre-operatorio per le OSD dell’ASCRS
Figura: L’algoritmo pre-operatorio per le OSD dell’ASCRS
Abbreviazioni:
ADDE, Occhio Secco da deficit acquoso; DED, Sindrome dell’Occhio Secco; EBMD, distrofia della membrana basale epiteliale; EDE, Occhio Secco da deficit lipidico; IOL, lente intraoculare; LaC, lente a contatto; LLT, spessore dello strato lipidico; LRI, incisioni limbari rilassanti; LVC, correzione laser della vista; MGD, disfunzione della ghiandola di Meibomio; MMP-9, metalloproteinasi-9 della matrice; NI-TBUT, tempo di rottura lacrimale non invasivo; NVS-OSD, malattia della superficie oculare non visivamente significativa; OCT, tomografia a coerenza ottica; OSD, malattia della superficie oculare; OSI, indice di dispersione oculare; SPEED, Standard Patient Evaluation of Eye Dryness; TBUT, tempo di rottura lacrimale; TMH, altezza del menisco lacrimale; VS-OSD, malattia della superficie oculare visivamente significativa.
OSD – Segni, sintomi ed esami di screening
Sintomi
Il protocollo diagnostico inizia con un nuovo questionario pre-operatorio sulle OSD che permette di valutare i sintomi del paziente prima dell’intervento.
Il questionario SPEED (Standard Patient Evaluation of Eye Dryness) per la valutazione della secchezza oculare è stato modificato per inserire alcune domande supplementari che aiutano a valutare i vari sottotipi di OSD (blefarite, congiuntivite allergica e da lenti a contatto), la significatività visiva (fluttuazioni della vista, miglioramento dopo l’ammiccamento o l'instillazione di lubrificanti) e il potenziale rischio di infezione (orzaioli, crosticine nelle ciglia, irritazione delle palpebre, blefarite).
Il sistema di valutazione numerica validato del questionario SPEED aiuta a identificare i sintomi correlati alla DED e a stabilirne il livello di gravità. Inoltre, è validato sulla base dell’indice OSDI (punteggi medi pari a ≤2=paziente asintomatico, 5=DED lieve, 6,6=DED moderata, 9,9=DED grave).
Segni
Una volta compilato il questionario, si procede con l’esame non invasivo per verificare quanto segue:
- Misurazioni con lenti refrattive e intraoculari (biometria ottica senza contatto, cheratometria, tomografia, topografia, aberrometria)
- Segni di OSD
Esame di screening
La Commissione Clinica per la Cornea dell’ASCRS consiglia di inserire due esami principali nello screening iniziale:
- Osmolarità delle lacrime
- Infiammazione delle lacrime (MMP-9)
I pazienti devono evitare l’uso di colliri nelle due ore precedenti l’esame dell’osmolarità delle lacrime o del test MMP-9 per non comprometterne l’accuratezza.
Gli esami obiettivi non invasivi facoltativi per la valutazione delle OSD comprendono quanto segue:
- Esame di imaging delle ghiandole di Meibomio, spessore dello strato lipidico (LLT) e tempo di rottura lacrimale non invasivo (NI-TBUT)
- Topografia corneale e dispersione oculare
- Test degli anticorpi per la sindrome di Sjögren
Esame clinico
L’algoritmo consiglia un rapido esame della superficie oculare per confermare il sottotipo, la gravità e la significatività visiva dell’OSD.
Guardare:
- Qualità e quantità degli ammiccamenti; esame delle palpebre per escludere la presenza di malposizionamento, lagoftalmo, proptosi ed esposizione, entropion o ectropion, e trichiasi; valutazione visiva dell’altezza del menisco lacrimale.
- Segni di blefarite anteriore e posteriore (squame cutanee, ‘collaretti’, lacrime schiumose, forfora cilindrica, Demodex, sovracrescita batterica, biofilm, cheratinizzazione, teleangectasie, ostruzione delle ghiandole di Meibomio, calazio, alterazione del margine palpebrale, ecc.).
- Superficie oculare interpalpebrale per escludere la presenza di segni di iniezione congiuntivale, follicoli e papille, secrezione e muco, concrezioni, congiuntivocalasi, pinguecola, pterigio, cicatrici congiuntivali e simblefaro.
- Cornea interpalpebrale per escludere la presenza di qualsiasi anomalia della superficie; perdita di chiarezza; noduli e protuberanze tra cui pterigio, cicatrici subepiteliali, degenerazione nodulare di Salzmann e filamenti; distrofie anteriori tra cui una lieve distrofia della membrana basale epiteliale (EBMD).
Sollevare e tirare:
- Il sollevamento e la trazione della palpebra superiore permettono di escludere la presenza di EBMD superiore e di identificare l’elasticità palpebrale e la sindrome della palpebra flaccida.
Premere:
- La pressione del margine della palpebra inferiore permette di spremere le ghiandole di Meibomio e di valutare la qualità, la quantità e il flusso del meibum.
- La spremitura delle ghiandole può risultare particolarmente utile per l’identificazione dei pazienti con disfunzione della ghiandola di Meibomio (MGD) non evidente.
Una volta completate le valutazioni dei sintomi, le misurazioni refrattive basali e gli esami non invasivi per le OSD, è possibile procedere con gli esami invasivi.
Gli esami invasivi comprendono lo staining corneale e il tempo di rottura lacrimale (TBUT), due test che aiutano a distinguere le OSD con e senza significatività visiva.
Non è possibile effettuare misurazioni refrattive precise e affidabili dopo l’esame invasivo.
Trattamento basato sui sottotipi e la gravità delle OSD
Nel caso delle OSD con significatività visiva, il trattamento va iniziato a un livello più elevato e avanzato per facilitare il rapido ripristino dell’omeostasi del film lacrimale al fine di ottimizzare le misurazioni pre-operatorie e massimizzare gli esiti post-operatori e la soddisfazione del paziente.
Gli obiettivi terapeutici sono minimizzare i ritardi chirurgici, massimizzare l'accuratezza delle misurazioni pre-operatorie e ridurre le complicanze post-operatorie.
Le opzioni terapeutiche nei contesti pre-operatori devono iniziare dalla Fase 2 delle linee guida terapeutiche del TFOS (Tear Film Ocular Surface Society) DEWS (Dry Eye Workshop) II.
I trattamenti della Fase 1 prevedono l’uso di lacrime artificiali e lubrificanti, impacchi caldi, igiene palpebrale e integratori alimentari che risultano spesso insufficienti per contrastare rapidamente le VS-OSD.
Considerazioni sulle fasi intra e post-operatorie
Il giorno dell’intervento, per ridurre la tossicità, ai piazienti viene instillata una serie di colliri midriatici, anestetici, anti-infiammatori e antibiotici contenenti conservanti come il clorabutanolo invece del cloruro di benzalconio.
In sala operatoria, l’occhio viene preparato con iodio povidone, che può disturbare la superficie oculare. Alcuni chirurghi possono prendere in considerazione l’applicazione di un dispositivo per viscochirurgia oftalmica sulla superficie oculare per mantenerla lubrificata senza applicare ripetutamente una soluzione salina bilanciata.
La disidratazione associata all’esposizione può essere minimizzata limitando il tempo che intercorre tra l’applicazione dello speculum e l’inizio dell’intervento.
La DED può essere aggravata dalla chirurgia per la cataratta e in particolare dalla creazione delle incisioni corneali. La neuroregolazione è fondamentale per mantenere l’integrità dell’epitelio corneale, se si considera che le procedure chirurgiche possono causare la denervazione della cornea, con conseguente compromissione della guarigione delle ferite epiteliali, aumento della permeabilità epiteliale e diminuzione dell’attività metabolica epiteliale.
La scelta dell’astigmatismo basato su lente anziché sull’incisione potrebbe ridurre l’incidenza della DED post-operatoria.
Le iniezioni intraoculari o sottocongiuntivali di antibiotici e/o steroidi dopo l’intervento chirurgico possono limitare o addirittura eliminare la necessità di farmaci topici post-operatori.
Il chirurgo deve continuare a monitorare attentamente la superficie oculare durante il decorso post-operatorio, soprattutto nei pazienti che hanno ricevuto lenti intraoculari per la correzione della presbiopia (ad esempio, multifocali o accomodative).
Se il paziente lamenta problemi nel post-operatorio, occorre identificare e trattare completamente l’OSD prima di considerare altre opzioni chirurgiche, come la capsulotomia Nd:YAG o la sostituzione della lente intraoculare.
Sintesi
Il Comitato Clinico per la Cornea dell’ASCRS ha suggerito un protocollo per l’identificazione e la gestione delle OSD nei pazienti sottoposti a intervento di cataratta e chirurgia refrattiva che ha anche lo scopo di colmare le lacune educative riscontrate dalle indagini cliniche dell’ASCRS.
L’algoritmo è stato creato appositamente per i pazienti pre-operatori candidati alla chirurgia refrattiva, che necessitano di una diagnosi accurata ed efficiente della VS-OSD e di un regime di trattamento aggressivo e multiforme per risolvere queste patologie.
Il questionario e l’algoritmo pre-operatorio dell’ASCRS per le OSD aiuteranno i chirurghi refrattivi a ottimizzare le misurazioni pre-operatorie, a migliorare gli esiti refrattivi, a ridurre il rischio di infezione post-operatoria e ad aumentare la soddisfazione generale dei pazienti.
Bibliografia:
1. Starr CE, Gupta PK, Farid M, et al. An algorithm for the preoperative diagnosis and treatment of ocular surface disorders. J Cataract Refract Surg. 2019;45(5):669-684.
