TFOS DEWS II® και συστάσεις
Πολλές πλευρές της ξηροφθαλμίας
Ο ευρύτερα αναγνωρισμένος ορισμός της ξηροφθαλμίας δημιουργήθηκε από την Υποεπιτροπή Ορισμού και Ταξινόμησης TFOS DEWS II®, βασισμένος σε στοιχεία και με ένα σύγχρονο σύστημα ταξινόμησης για την ξηροφθαλμία.
Η αναφορά TFOS DEWS II® συμπεριελάμβανε τις προσπάθειες 150 κλινικών και πρακτικών επιστημόνων από όλο τον κόσμο, οι οποίοι χρησιμοποίησαν προσεγγιση και διαδικασία βασισμένη σε στοιχεία. Ακολουθούν επιγραμματικά ορισμένα από τα βασικά σημεία της έκθεσης.
Πιστεύουμε ότι αυτά τα βασικά σημεία μπορούν να σας βοηθήσουν να κατανοήσετε καλύτερα την ξηροφθαλμία και να εξυπηρετήσουν στον εντοπισμό της δακρυϊκής ανεπάρκειας των ασθενών, βοηθώντας σας τελικά να βρείτε τη σωστή λύση για τους ασθενείς. Με την ανακούφιση των συμπτωμάτων ξηροφθαλμίας, μπορεί να μειωθεί η εξέλιξη των συμπτωμάτων και των ενδείξεων.
Ορισμός της ξηροφθαλμίας κατά TFOS DEWS II®
Η ξηροφθαλμία αποτελεί μία πολυπαραγοντική νόσο της οφθαλμικής επιφάνειας, η οποία χαρακτηρίζεται από απώλεια της ομοιόστασης της δακρυϊκής μεμβράνης, και συνοδεύεται από οφθαλμικά συμπτώματα, στα οποία διαδραματίζουν αιτιολογικό ρόλο η αστάθεια της δακρυϊκής μεμβράνης και η υπερωσμοτικότητα, η φλεγμονή και η βλάβη της οφθαλμικής επιφάνειας καθώς και οι νευροαισθητήριες διαταραχές.1 Τα υγιή δάκρυα αποτελούν σημαντικό κομμάτι της συνολικής οφθαλμικής υγείας και της όρασης. Οι συστάσεις TFOS DEWS II® αναφέρουν την ύπαρξη 2 βασικών στιβάδων που θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη όσον αφορά τον εντοπισμό της δακρυϊκής ανεπάρκειας του ασθενούς.
1) Λιπιδική στοιβάδα2: Προστατεύει και διατηρεί τη σταθερότητα της δακρυϊκής μεμβράνης και συνεργάζεται με τη βλεννο-υδατική στοιβάδα για την πρόληψη της εξάτμισης και της κατάρρευσης.
2) Βλεννο-υδατική στοιβάδα3: Ενυδατώνει, θρέφει και προστατεύει την οφθαλμική επιφάνεια. Βοηθάει στην εξάπλωση και στη διατήρηση της δακρυϊκής μεμβράνης, λιπαίνει την οφθαλμική επιφάνεια και προστατεύει έναντι των παθογόνων.
Υπάρχουν 3 τύποι ξηροφθαλμίας:
Ξηροφθαλμία λόγω βλεννο-υδατικής ανεπάρκειας (Aqueous-deficient) Στην ξηροφθαλμία λόγω βλεννο-υδατικής ανεπάρκειας ή ανεπαρκούς παραγωγής δακρύων, η δακρυϊκή υπερωσμωτικότητα είναι αποτέλεσμα της μειωμένης έκκρισης δακρύων (με φυσιολογική εξάτμιση)4
Ξηροφθαλμία λόγω λιπιδικής ανεπάρκειας (Evaporative) Στην ξηροφθαλμία λόγω λιπιδικής ανεπάρκειας ή εξάτμισης των δακρύων, η δακρυϊκή υπερωσμωτικότητα προκαλείται από την υπερβολική εξάτμιση, με φυσιολογική λειτουργία του δακρυϊκού αδένα (τυπικά εξαιτίας της δυσλειτουργίας των μεϊβομιανών αδένων [MGD])4
Η ξηροφθαλμία λόγω βλεννο-υδατικής ανεπάρκειας και η ξηροφθαλμία λόγω λιπιδικής ανεπάρκειας δεν αποκλείονται αμοιβαία. Όσο η ξηροφθαλμία εξελίσσεται, είναι όλο και πιθανότερο οι ασθενείς να παρουσιάζουν χαρακτηριστικά και των δύο τύπων ξηροφθαλμίας5
Φαύλος κύκλος
Η δυσλειτουργία μεϊβομιανών αδένων (MGD*) είναι η συχνότερη αιτία ξηροφθαλμίας (DED**). Η παθογένεση των MGD και DED μπορεί να περιγραφεί ως «φαύλος κύκλος»: οι υποκείμενοι παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί των DED και MGD αλληλεπιδρούν, οδηγώντας σε έναν διπλό φαύλο κύκλο. Ο φαύλος κύκλος της MGD αυτοδιεγείρεται από μικροβιολογικές αλλαγές, οι οποίες οδηγούν σε αυξημένη θερμοκρασία τήξης του μεϊβομιανού αδένα και σε επακόλουθη απόφραξη του μεϊβομιανού αδένα, ενισχύοντας τον φαύλο κύκλο της MGD. Η απόφραξη, η απώλεια και η φλεγμονή των μεϊβομιανών αδένων συσχετίζουν άμεσα τους δύο φαύλους κύκλους. Η αστάθεια της δακρυϊκής μεβράνης που συσχετίζεται με την δυσλειτουργία των μεϊβομιανών αδένων, παρέχει το σημείο εισόδου στον φαύλο κύκλο της DED και οδηγεί σε υπερωσμωτικότητα και φλεγμονή, τα οποία είναι αμφότερα αιτία και συνέπεια της DED.
Σε αυτό το επίπεδο, η DED μπορεί να περιγράφεται ως μια νόσος αυτόνομη σε αυτοσυντηρούμενη κατάσταση, η οποία σταδιακά αποσυνδέεται από τα αρχικά της αίτια. Στον φαύλο κύκλο, η ταχεία διάσπαση της δακρυϊκής μεμβράνης μετά από το βλεφάρισμα (αστάθεια δακρυϊκής μεμβράνης) οδηγεί σε τοπική ξηρότητα και υπερωσμωτικότητα της επιφάνειας του επιθηλίου. Αυτό με τη σειρά του οδηγεί σε απόπτωση, φλεγμονή και απώλεια των καλυκοειδών κυττάρων, που είναι υπέυθυνα για την παραγωγή βλέννης. Αυτή η αλληλουχία μηχανισμών, συμπεριλαμβανομένου του ωσμωτικού, μηχανικού και φλεγμονώδους στρες, καταστρέφει τα καλυκοειδή κύτταρα και τα συστήματα άμυνας της οφθαλμικής επιφάνειας οδηγώντας σε περαιτέρω βλάβη της δακρυϊκής στοιβάδας, κλείνοντας με αυτό τον τρόπο τον κύκλο.
Ένα μείζον αίτιο, όπως είναι το σύνδρομο Sjögren, μπορεί να διεγείρει όλες τις καταστάσεις του φαύλου κύκλου. Άλλοι παράγοντες όπως είναι η χειρουργική επέμβαση κερατοειδούς, η χαμηλή υγρασία και η υψηλή ροή αέρα, η χρήση φακών επαφής, οι αλλεργίες ή τα συντηρητικά μπορεί να διακόψουν την αντανακλαστική παροχή δακρύων στην οφθαλμική επιφάνεια ή να αυξήσουν την αστάθεια της δακρυϊκής μεμβράνης, εκκινώντας με αυτό τον τρόπο την είσοδο στον φαύλο κύκλο.6
Το σχήμα του φαύλου κύκλου7 μας επιτρέπει να κατανοήσουμε τους λόγους για τους οποίους, μόλις ξεκινήσει ο φαύλος κύκλος, οι συνεχείς περιβαλλοντικές προκλήσεις που επιδρούν στην επηρεασμένη οφθαλμική επιφάνεια επιτρέπουν τη διαιώνιση του φαύλου κύκλου, ακόμα και εάν το αρχικό αίτιο έχει αφαιρεθεί ή μειωθεί. Το σχήμα του φαύλου κύκλου μπορεί, επίσης, να προάγει την ανάπτυξη θεραπευτικών στρατηγικών που μπορούν ταυτόχρονα να στοχεύσουν τους πολλαπλούς μηχανισμούς που διέπουν την παθοφυσιολογία της DED8. Για παράδειγμα, τα υποκατάστατα δακρύων με ωσμωπροστατευτικές ιδιότητες9-11 μπορούν να δράσουν σε πολλαπλά σημεία για να διασπάσουν τον φαύλο κύκλο της DED.9,11,12 Οι τοπικές αντιφλεγμονώδεις στρατηγικές, όπως είναι αυτές που περιέχουν στεροειδή ή κυκλοσπορίνη, στοχοποιούν τη φλεγμονή και βοηθούν στην αναστολή του κύκλου.13,14
Επομένως, η καλύτερη κατανόηση του φαύλου κύκλου μπορεί να βελτιώσει τη διαχείριση της DED με τις υπάρχουσες θεραπείες και θα μπορούσε, επίσης, να βοηθήσει στην ανάπτυξη νέων θεραπειών.
*MGD: Meibomian gland dysfunction
**DED: Dry Eye Disease
Βιβλιογραφία:
1. Craig JP, et al., TFOS DEWS II Report Executive Summary, The Ocular Surface (2017), ttp://dx.doi.org/10.1016/ j.jtos.2017.08.003.
2. Perry HD. Dry eye disease: pathophysiology, classification, and diagnosis. Am J Manag Care. 2008;14(3 suppl):S79-S87.
3. Lemp MA, Crews LA, Bron AJ, Foulks GN, Sullivan BD. Distribution of aqueous-deficient and evaporative dry eye in a clinic-based patient cohort: a retrospective study. Cornea. 2012;31(5):472–478.
4. Craig JP, Nelson JD, Azar DT, et al. TFOS DEWS II report executive summary. Ocul Surf. 2017;15:802-812.
5. Craig JP, Nichols KK, Akpek EK, et al. TFOS DEWS II definition and classification report. Ocul Surf. 2017;15:276-283.
6. International Dry Eye Workshop. Report of the International Dry Eye Workshop (DEWS). Ocul Surf 2007;5:61–204.
7. Baudouin et al, Role Of Hyperosmolarity In The Pathogenesis And Management Of Dry Eye Disease: Proceedings Of The Ocean Group Meeting, The Ocular Surface / October 2013, VOL. 11 NO. 4 / www.theocularsurface.com.
8. Labetoulle M, Baudouin C. From pathogenic considerations to a simplified decision-making schema in dry eye disease. J Fr Ophtalmol 2013;36:543–7.
9. Baudouin C, Aragona P, Messmer EM, et al. Role of hyperosmolarity in the pathogenesis and management of dry eye disease:
10. Hamano T, Horimoto K, Lee M, et al. Sodium hyaluronate eyedrops enhance tear film stability. Jpn J Ophthalmol 1996;40:62–5.
11. Simmons PA, Chang-Lin J-E, Chung Q, et al. Effect of compatible solutes on transepithelial electrical resistance and uptake in primary rabbit corneal epithelial cell layers model. Presented at the Association for Research in Vision and Ophthalmology (ARVO), 2007.
12. Bayhan SA, Bayhan HA, Muhafiz E, et al. Effects of osmoprotective eye drops on tear osmolarity in contact lens wearers. Can J Ophthalmol 2015;50:283–9.
13. Geerling G, Tauber J, Baudouin C, et al. The International Workshop on Meibomian Gland Dysfunction: report of the Subcommittee on Management and Treatment of Meibomian Gland Dysfunction. Invest Ophthalmol Vis Sci 2011;52:2050–64.
14. Qiao J, Yan X. Emerging treatment options for meibomian gland dysfunction. Clin Ophthalmol 2013;7:1797–803.
Ιατροτεχνολογικό προϊόν CE 0123
Παρακαλούμε συμβουλευτείτε τις οδηγίες χρήσης, τις προφυλάξεις, προσοχή στη χρήση και αντενδείξεις του προϊόντος
